Трофобластическая (гестационная) болезнь - общий термин для спектра связанных с беременностью пролиферативных аномалий, производных трофобласта. Важный признак трофобластической болезни - образование лютеиновых кист яичников, наблюдающееся в 50% случаев. У большинства больных встречаются двусторонние лютеиновые кисты, которые могут достигать больших размеров и заполнять всю брюшную полость.

Код по МКБ-10

O01 Пузырный занос

Эпидемиология

Частота трофобластической болезни имеет определенную географическую закономерность - варьируя от 0,36% в азиатских до 0,008% в европейских странах (по отношению к числу беременностей). Такую эпидемиологию связывают с нарушением иммунного статуса у женщин с большим количеством беременностей и коротким интервалом между ними. Однако точного объяснения этому факту до сих пор не найдено.

, , , , , , , , , , , ,

Симптомы трофобластической болезни

Ведущий симптом трофобластической болезни - после аменореи возникает маточное кровотечение, иногда сопровождающееся выходом множества пузырьков с прозрачным содержимым.

Другие симптомы трофобластической болезни:

• выраженный ранний гестоз (тошнота, рвота), преэклампсия;
• величина матки превышает предполагаемый срок беременности;
• при вагинальном исследовании - матка тугоэластической консистенции, больше срока предполагаемой беременности;
• пальпация матки (при больших размерах - отсутствие признаков плода);
• отсутствие сердцебиения и шевеления плода;
• отсутствие в полости матки признаков плода (по данным УЗИ);
• качественные и количественные выявление хорионического гонадотропина в моче и в крови (при пузырном заносе уровень хорионического гонадотропина превышает его показатель при нормальной беременности в 50-100 раз).
• боли в нижних отделах живота при развитии хорионкарциномы;
• симптомы, обусловленные преимущественной локализацией метастазов опухоли (кровохаркание, неврологические симптомы и др).

Формы

Трофобластическая болезнь включает в себя:

• пузырный занос,
• инвазивный (злокачественный) занос,
• хорионкарциному,
• трофобластическую опухоль плацентарного места.

, , , , , , , , , ,

Пузырный занос

Пузырный занос характеризуется отеком и увеличением плацентарных ворсин с гиперплазией обоих слоев трофобласта. Имеет две разновидности - полный и частичный; последний отличается наличием плода или его частей наряду с неповрежденными ворсинами.

Инвазивный занос - пузырный занос с прорастанием миометрия, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин.

При пузырном заносе лютеиновые кисты могут появляться в течение первых 2 нед. Наличие их служит неблагоприятным прогностическим признаком. Обратное развитие лютеиновых кист отмечается в течение 3 мес. после удаления пузырного заноса.

Трофобластическая опухоль плацентарного места

Трофобластическая опухоль на месте плаценты возникает из трофобласта плацентарного ложа и состоит преимущественно из клеток цитотрофобласта, бывает низкой и высокой степени злокачественности.

Хорионкарцинома

Хорионкарцинома, связанная с беременностью, возникает из цито- и синцитиотрофобласта, т. е. из обоих слоев трофобласта, локализуется чаше всего в матке, может встречаться как во время, так и после завершения нормальной или патологической беременности (аборт, выкидыш, роды, пузырный занос, эктопическая беременность). В случае эктопической беременности локализуется в трубе или яичнике, что встречается крайне редко. Хорионкарцинома яичника может развиваться из зародышевых клеток, она не связана с беременностью и относится к герминогенным опухолям (т. е. не является трофобластической).

Макроскопически хорионкарцинома может быть в виде узловатой опухоли, располагающейся на внутренней поверхности полости матки, межмышечно, под серозным покровом либо в виде диффузных разрастаний. Опухоль темно-багрового цвета, имеет мягкую консистенцию, не содержит сосудов, величина от 0,5 до 12 и более сантиметров. В большинстве случаев она располагается субмукозно.

Микроскопически хорионкарцинома имеет 3 гистотипа: синцитиальный, цитотрофобластический и смешанный. Характерны инвазия хориального эпителия, обширные поля некрозов и кровоизлияний, обособленные скопления клеток Лангханса.

, , , , , ,

Диагностика трофобластической болезни

Диагностика трофобластической болезни основывается на данных:

• анамнеза;
• клинического обследования;
• лучевых, гистологических и гормональных методов исследования.

Клинически важны: подробный анамнез, гинекологическое исследование с выявлением цианоза слизистых оболочек влагалища и шейки матки, увеличения и болезненности матки, возможных метастазов.

Лучевая диагностика включает УЗИ, допплерографию, ангиографию, магнитно-резонансную (МРТ) и рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ).

УЗИ и допплерография отличаются информативностью, простотой, надежностью и могут быть использованы для диагностики пузырного и инвазивного заноса и хорионкарциномы, а также метастазов в печень, почки, яичники. Будучи неинвазивными и безвредными, они незаменимы для контроля эффективности химиотерапии. Контрастная ангиография позволяет уточнить диагноз хорионкарциномы, особенно при отрицательных данных гистологического исследования соскоба эндометрия и трофобластических гормонов.

, , , ,

Лечение трофобластической болезни

Трофобластическая болезнь - одна из редких форм злокачественных заболеваний, отличающаяся высокой частотой излечения с помощью химиотерапии даже при наличии отдаленных метастазов.

Основным методом лечения трофобластической болезни является химиотерапевтический, который используют как самостоятельно, так и в комплексной терапии. В комплексном лечении отдельных форм трофобластической болезни применяют хирургическую и лучевую терапию.

Принципы лечения пузырного заноса

1. Вакуум-аспирация или удаление пузырного заноса путем выскабливания матки с назначением сокращающих матку средств (внутривенно окситоцин и др.).
2. Гистерэктомия при больших размерах пузырного заноса, значительном кровотечении, отсутствии условий для опорожнения матки; нежелание женщины в дальнейшем иметь беременность. Яичники с теко-лютеиновыми кистами не удаляются.
3. После удаления заноса проводится наблюдение в течение двух лет (контроль содержания хорионического гонадотропина в моче 1 раз в месяц).
4. Профилактическая химиотерапия (метотрексат), после опорожнения пузырного заноса с помощью вакуум-аспирации проводится в следующих случаях: возраст старше 40 лет, несоответствие величины матки сроку предполагаемой беременности, наличие лютеиновых кист в период пузырного заноса, повышенный уровень хорионического гонадотропина более 20000 МЕ/мл после 2-3 эвакуации или после хирургического лечения инвазивного заноса, отсутствие динамического контроля уровня хорионического гонадотропина.

Принципы лечения хорионкарциномы

1. Химиотерапия 1-й линии (метотрексат, актиномицин Д, хлорам-буцил, 6-меркаптопурин, адриамицин, препараты платины и алкалоиды).
2. Хирургическое лечение. Показания: профузное маточное кровотечение, склонность опухоли к перфорации, большие размеры матки, резистентность опухоли к проводимой химиотерапии. Объем операции: у молодых женщин при наличии опухоли без метастазов - экстирпация матки без придатков, после 40 лет - экстирпация матки с придатками.
3. Выписка производится после 3 отрицательных анализов на хорионический гонадотропин, проведенных с интервалом в 1 нед.
4. Наблюдение. В течение 3 мес. определение титра хорионического гонадотропина (1 раз в 2 нед.), затем в течение 2 лет 1 раз в 6 мес. Рентгенография грудной клетки 1 раз в 3 мес. (в течение года). Рекомендуется контрацепция (КОК) в течение года.

Выбор режима лечения в настоящее время осуществляется с учетом степени риска развития резистентности опухоли к химиотерапии по шкале ВОЗ.

Согласно шкале ВОЗ выделены 3 степени риска развития резистентности: низкая (сумма баллов менее 5), умеренная (5-7 баллов) и высокая (8 и более баллов).

При низком риске развития резистентности опухоли к химиотерапии (отсутствие метастазов, небольшая, до 3 см, величина опухоли матки, низкий уровень ХГ в сыворотке крови и продолжительность заболевания менее 4 мес.) проводится монохимиотерапия «первой» линии с применением метотрексата или дактиномицина. Эффективность монохимиотерапии колеблется от 68,7 до 100%.

Наиболее ранним признаком резистентности опухоли к химиотерапии является отсутствие снижения или увеличение ХГ в сыворотке крови при двух повторных анализах с интервалом в 1 нед.

Шкала ВОЗ определения резистентности хорионкарциномы к химиотерапии

• * Интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии.
• ** Низкий уровень хорионического гонадотропина может быть при трофобластических опухолях на месте плаценты.

Для лечения больных с резистентными формами опухоли используют различные режимы химиотерапии (2-я линия) с увеличением дозы вводимых препаратов и частоты курсов.

При умеренном и высоком риске развития резистентности опухоли (наличие метастазов, величина опухоли более 3 см, высокий уровень хорионического гонадотропина, длительность симптомов более 4 мес, появление заболевания сразу после родов) применяется комбинированная полихимиотерапия по различным схемам: MAC (метотрексат, дактиномицин, хлорамбуцин); ЕМА-СО (этопозид. дактиномицин, метотрексат, винкристин, циклофосфан, лейковорин), СНАМОСА (гидроксимочевина, дактиномицин, метотрексат, лейковорин, винкристин, циклофосфан, доксорубицин); PVB (цисплатин, винбластин, блеомицин), ЕНММАС (этопозид, гидроксимочевина, дактиномицин, метотрексат, винкристин). Наиболее эффективной и менее токсичной комбинацией препаратов 2-й линии является схема ЕМА-СО.

Для лечения резистентных очагов опухоли важное значение имеет сочетание их хирургического удаления и химиотерапии 2-й линии. При отдатенных метастазах в головной мозг проводят комбинированную полихимиотерапию в сочетании с лучевой терапией на весь головной мозг; лучевая терапия возможна при метастазировании в параметрий.

Таким образом, оперативное лечение и лучевая терапия являются дополнительными методами лечения.

Профилактика

Диспансеризация больных после пузырного заноса проводится в течение 4 лет. Она напраачена на раннюю диагностику возможной хорионкарциномы и включает в себя следующее: контроль за менструальным циклом, контрацепцию в течение 2 лет, общий осмотр и гинекологическое исследование, определение уровня ХГ в сыворотке крови I раз в 2 нед. до нормализации показателей и далее каждые 6 нед. в первые полгода, затем каждые 8 нед. в последующие 6 мес.

1 раз в 4 мес. - на втором году и 1 раз в год в течение третьего и четвертого года; УЗИ органов малого таза и рентгенографию легких через 2 нед. после эвакуации пузырного заноса и далее 1 раз в год в течение первых двух лет. Больным, получившим профилактическую химиотерапию после пузырного заноса, рекомендуются следующие сроки наблюдения: первые 3 мес. - 1 раз в 2 нед., затем в течение 3 мес. - ежемесячно, далее - по указанной схеме.

Диспансеризация больных хорионкарциномой проводится в течение 5 лет и также включает ведение менограммы, контрацепцию в течение 2 лет, общий осмотр с исследованием молочных желез, гинекологическое исследование, определение уровня ХГ в сыворотке крови ежемесячно на первом году, 1 раз в 3 мес. на 2 году, 1 раз в 4 мес. на третьем году и 2 раза в год на четвертом и пятом году, затем 1 раз в год. УЗИ органов малого таза и рентгенография или РКТ легких 1 раз в 2 мес. на первом году и далее 1 раз в год в течение диспансерного наблюдения.

, , , , , , [

компонентами между интегриновыми молекулами в ходе прикрепления трофобласта к эпителию матки.

4.2.5. Фаза инвазии

В третью фазу трофобласт раздвигает эпителиальные клетки и контактирует с базальной мембраной. К этому времени формируются ферментные системы трофобласта и начинается инвазия, в ходе которой происходит взаимодействие с элементами межклеточного матрикса и изменение интегринового рисунка на поверхности СТБ. Так, при достижении базальной мембраны эпителия матки трофобласт экспрессирует интегрины α6β4, которые закрепляют его у ламинина базальной мембраны и индуцируют секрецию разрушающих ее ферментов. После этого достигается контакт со стромой эндометрия; при этом экспрессируются другие интегрины, которые закрепляют трофобласт уже в строме эндометрия у белков остеопонтина, тромбоспондина и прочих, индуцируют секрецию других ферментов, разрушающих соединительнотканную строму и таким образом обеспечивающих дальнейшее проникновение в эндометрий.

Рис. 4.5. Схема имплантации (по K. L. Moor, 1998):

Фаза адгезии: А - 6-е сутки эмбриогенеза; Б - 7-е сутки эмбриогенеза. Фаза инвазии: В - 8-е сутки эмбриогенеза; Г - 9-е сутки эмбриогенеза

Наряду с молекулярными механизмами, способствующими адгезии, имеются сведения о некоторых естественных антиадгезионных механизмах. Так, при прикреплении к эпителиальной поверхности эмбрион сталкивается с гликокаликсом. Компонентом этого слоя является MUC-1 - мембранассоциированный муцин. Он присутствует на МВ и ресничках поверхностного эпителия эндометрия. Максимальная концентрация его наблюдается с 21 по 27 день цикла.

Функция секреторной формы MUC-1 в составе секрета может играть роль барьера, например, для микроорганизмов, может быть компонентом жидкого окружения имплантирующегося эмбриона. В высокой концентрации MUC-1 ингибирует клеточную адгезию, а значит, взаимодействие эмбриона с адгезионными молекулами, присутствующими на материнском апикальном эпителии при имплантации.

MUC-1 может регулировать начало «окна имплантации», быть ответственным за последующее снижении чувствительности матки. Правда, у человека в течение 1-й недели после овуляции концентрация MUC-1 высока. Видимо, небольшая область низкой экспрессии может определять место имплантации. Возможно, MUC-1 несет гликаны, узнаваемые эмбрионом и авидность трофобласт-эпителиальных взаимоотношений может быть уменьшена его присутствием, обеспечивая прилипание после миграции эмбриона вдоль эпителиального пласта.

Итак, в процессе имплантации СТБ выделяет протеолитические ферменты, которые разрушают эпителий, затем соединительную ткань (рис. 4.5В, Г) и стенки сосудов слизистой оболочки матки, что обеспечивает внедрение концептуса в глубину соединительнотканного слоя и питание за счет разрушенных децидуальных клеток. Трофобласт образует выросты -

первичные ворсинки, которые увеличивают площадь контакта трофобласта со слизистой матки, а впоследствии формируют лакуны, заполненные материнской кровью. Если до 7-х суток концептус питался за счет собственных продуктов и пропотевания через оболочку оплодотворения секрета маточных труб (аутотрофное питание), то с 7-х суток и до конца 2-й недели развития трофобласт будет доставлять клеткам эмбриобласта питательные вещества из разрушенных материнских тканей (гистиотрофный тип питания).

Прилежащая плацента . Имплантация бластоцисты в нижние сегменты матки у внутреннего устья приводит к образованию прилежащей плаценты, которая частично или полностью закрывает устье. Формирование такой плаценты обычно сопровождается кровотечениями из-за отслойки до или во время родов.

Внематочная имплантация . 95–97 % внематочных беременностей обнаруживаются в маточной трубе (в ампуле или перешейке) и встречаются с частотой 1:80 - 1:250 беременностей в зависимости от социоэкономического уровня населения. Наиболее часто эктопическая беременность встречается у женщин старше 35 лет и у тех, кто страдает хроническими воспалительными заболевания органов половой сферы, однако любая женщина не застрахована от такой патологии (рис. 4.6).

У женщин с трубной беременностью, как при обычной беременности, отсутствует менструальное кровотечение. Вместе с тем у нее может отмечаться боль в животе из-за растяжения трубы с иррадиацией в область таза, кровотечение. При эктопической беременности регистрируется более низкий уровень ХГТ, и если тест проведен рано, то он может быть ложно отрицательным. Интравагинальное УЗИ помогает в ранней диагностике эктопической беременности.

Рис. 4.6. Места возможной имплантации при внематочной беременности

(по K. L. Moor, 1998):

А. А–F - имплантация в разных участках маточной трубы; G - имплантация

в брыжейку кишки; Н - имплантация в яичнике; Х - область нормальной имплантации. Б. Имплантация в прямокишечно-маточном углублении

Существует несколько причин трубной беременности. Все они взаимосвязаны с факторами, которые нарушают или препятствуют транспорту зиготы, например, сужение или блокада трубы из-за воспалительных заболеваний в области таза. Трубная

беременность завершается разрывом маточной трубы и кровотечением в область таза в течение первых 8 недель беременности, что приводит к смерти эмбриона и опасно для жизни матери. Пораженная труба и эмбрион удаляются оперативно.

Когда бластоциста имплантируется в перешейке маточной трубы, то труба разрывается раньше, т. к. эта наиболее узкая часть плохо растяжима. Аборт в этом участке приводит к более массивному кровотечению из-за богатых анастомозов между сосудами яичника и матки в этой области. Когда бластоциста имплантируется в интрамуральную часть яйцевода, то возможно более длительное развитие. Однако, когда прерывается такая беременность, кровотечение может быть профузным.

Бластоциста, имплантированная в ампулу или фимбрии маточной трубы, обычно выталкивается в маточную полость, где она имплантируется в ректоуретральном кармане. Абдоминальная беременность является серьезным состоянием, т. к. плацента прилежит к органам брюшной полости и легко может вызвать интраперитонеальное кровотечение. Ведущей причиной материнской смертности при эктопической беременности является кровотечение, и эктопическая перитонеальная беременность повышает уровень смертности в 90 раз по сравнению с внутриматочной беременностью и в 7 раз по сравнению с трубной. В очень редких случаях эмбрион погибает самопроизвольно, не будучи обнаруженным; в таких случаях он кальцинируется, формируя «каменный плод» или литопедион.

Цервикальная беременность редка, некоторые из таких беременностей не обнаруживаются, т. к. происходят самопроизвольные выкидыши в ранние сроки. В других случаях имплантация приводит к глубокому проникновению (до мышечной части), кровотечению с последующим хирургическим вмешательством - гистерэктомией (удалением матки).

Имплантация концептуса в яичник, другие органы брюшной полости или брыжейку и кровотечение из участков патологической имплантации вызывает очень сильную боль. Большинство этих случаев диагностируется во время УЗИ.

Одновременно внутри- и внематочная беременность встречаются с частотой 1:7000 беременностей. В этом случае внематочная беременность маскируется маточной, заканчивается разрывом и удаляется хирургическим путем без затрагивания маточной.

В течение 7–8-х суток после оплодотворения концептус целиком погружается в слизистую оболочку матки. После полного погружения дефект в эндометрии вначале заполняется свернувшейся кровью, затем зарастает соединительной тканью и к 12–13-му дню покрывается эпителием. Концептус оказывается полностью погруженным в эндометрий. В месте погружения усиливается децидуальная реакция: кроме накопления гликогена и липидов, соединительнотканные децидуальные клетки обеспечивают формирование иммунологически привилегированного участка для концептуса.

Иммунные реакции в месте имплантации. Концептус несет и материнскую, и

отцовскую генетическую информацию. На первых неделях беременности в децидуальной оболочке обнаруживаются иммунокомпетентные клетки, среди них 80 % натуральных киллеров NK, 10 % Т-лимфоцитов и 10 % макрофагов. Что же защищает концептус от иммунных сил материнского организма? СТБ, хотя контактирует непосредственно с материнской кровью, имеет мало антигенов гистосовместимости (МНС), и, значит, не вызывает ответной реакции. Но ввЦТБ имеет на своей поверхности МНС-I. Эти антигены

и активируют Т-лимфоциты и NK, что представляет собой потенциальную активацию иммунной атаки. Защита концептуса обеспечивается следующими механизмами:

− уникальной неполиморфной природой антигенов МНС-I, экспрессируемых на ЦТБ, что делает эти антигены слабо узнаваемыми для NK, снижая таким образом их киллерную функцию;

− трофобласт экспрессирует на клеточной поверхности комплемент-регулирующие белки, обеспечивающие защиту от комплемент-ассоциированной атаки, а кроме того, обладает литической активностьюв отношении натуральных киллеров и Т-хелперов;

− децидуальные клетки продуцируют иммунносупрессорные молекулы, такие как простагландины Е 2 , которые предотвращают активацию Т-лимфоцитов и NK в пределах децидуальной оболочки. Предполагается, что, по крайней мере, часть децидуальных клеток имеют моноцитарное происхождение;

− супрессорной активностью по отношению к лимфоцитам матери обладают гранулярные клетки и макрофаги децидуальной оболочки; гранулоциты, кроме того, обладают также киллерной активностью, направленной на блокаду инвазии трофобласта;

− определенную роль в иммунной защите играет фибриноид - аморфная оксифильная масса, формирующаяся на границе трофобласта и децидуальной ткани.

Децидуальные клетки и гормоны . Выявлено, что в конце лютеиновой фазы децидуальные клетки начинают синтез пролактина, который становится более интенсивным при имплантации. Кроме того, что пролактин децидуальных клеток участвует в регуляции объема амниотической жидкости и водно-солевом обмене плода, он принимает активное участие в имплантации и поддержании ранней беременности.

Кроме развития децидуальных клеток инвазия трофобласта трансформирует спиральные артерии в низкорезистентные сосуды, что обеспечивает непрерывный кровоток в месте имплантации. Стоит заметить, что в течение ранней беременности онтогенез протекает при низком уровне кислорода, что напоминает среду, в которой появились и развивались первые организмы.

Спонтанные аборты ранних эмбрионов. Абортом называется прерывание беременности в срок до 20 недель. Большая часть абортов, происходящая в первые 3 недели, являются спонтанными (самопроизвольными). Спорадические и повторяющиеся спонтанные аборты - две главные гинекологические проблемы. Частоту ранних абортов установить трудно, т. к. они происходят тогда, когда женщина еще не подозревает о своей беременности. Их можно спутать с запоздавшей менструацией.

Исследование большинства ранних спонтанных абортов показало, что это - аномальные концептусы. Некоторые исследования, основанные на изучении ранних эмбрионов, полученных от женщин с установленной химической беременностью, показали, что треть из них настолько аномальны, что не смогли бы продолжать развитие после 2-й недели. Установлено, что из 70–75 % имплантированных бластоцист только 58 % доживают до конца 2-й недели; 10 % концептусов из этой последней группы аномальны и самопроизвольно прервут свое развитие через неделю или чуть позже. Частота хромосомных аномалий при ранних самопроизвольных абортах составляет около 60 %. Раннее избавление от таких концептусов - это естественный скрининг, который проводит сама природа; без такого естественного отбора рождалось бы 12 % детей с ВПР вместо 2–3 %.

8203 0

Трофобластическая болезнь (ТБ) — опухоль, развивающаяся из элементов трофобласта.

Эпидемиология

ТБ встречается в разных регионах мира с неодинаковой частотой. В США она возникает в 1 случае из 1200 беременностей, в странах Юго-Восточной Азии и Латинской Америки - в 1 из 200 беременностей.

По данным Российского онкологического центра, средний возраст пациенток с ТБ составляет 30 лет.

Частота различных форм ТБ:

■ полный пузырный занос (ПЗ) - 72,2% случаев;

■ хориокарционома - 17,5%;

■ частичный ПЗ - 5%;

■ другие формы - 5,3%. Факторы риска возникновения ТБ:

■ возраст матери старше 40 лет;

■ браки между близкими родственниками;

■ недостаточное поступление с пищей витамина А и животных жиров.

Классификация

Под понятием трофобластической болезни объединены следующие опухоли:

■ полный и частичный ПЗ;

■ инвазивный (деструирующий) ПЗ;

■ трофобластическая опухоль на месте плацентарного ложа;

■ хориокарцинома.

Общепринятая классификация стадий злокачественной трофобластической опухоли по критериям FIGO представлена в таблице 56.9.

Этиология и патогенез

Перерождение трофобласта возможно как во время беременности, так и после нее. Возникновение ТБ связано либо с патологией хориального эпителия, либо с нарушением иммунного и гормонального статуса женского организма.

Пузырный занос развивается во время беременности, характеризуется своеобразными патологическими изменениями хориона в виде резкого увеличения размеров ворсин. При полном ПЗ указанные изменения захватывают весь хорион, при частичном ПЗ - только некоторую его часть.

Инвазивный (деструирующий) ПЗ характеризуется проникновением пузырьков заноса в толщу стенки матки и метастазированием в другие органы:

■ влагалище;

■ легкие;

■ головной мозг;

■ параметральную клетчатку.

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки чаще возникает после нормальной беременности, в 5% случаев - после ПЗ. Встречается весьма редко. В большинстве случаев отмечается доброкачественное течение, однако в 10- 15% приобретает характер злокачественного новообразования. Опухоль устойчива к химиотерапии. Основным методом лечения является хирургический.

Хориокарцинома - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия ворсин хориона.

В большинстве случаев хориокарцинома развивается из клеток пузырного заноса, реже из клеток трофобласта, оставшихся в матке после аборта или родов.

Чаще всего хориокарцинома локализуется в теле матки, реже в области патологической имплантации - в маточной трубе, яичнике или брюшной полости (эктопическая хориокарцинома). Как правило, хориокарцинома локализуется в области нидации плодного яйца, имеет вид опухоли различной величины, синевато-багрового цвета.

Таблица 56.9. Общепринятая классификация стадий злокачественной трофобластической опухоли по критериям FIGO

Рост опухоли может быть экзо- или эндофитным. При экзофитном росте хориокарцинома выступает в полость матки.

Эндофитный рост характеризуется внедрением опухоли в толщу миометрия вплоть до серозной оболочки матки.

Редко опухоль с самого начала расположена в толще стенки матки, иногда образуется несколько очагов хориокарциномы.

Трофобластические клетки обладают способностью разрушать кровеносные сосуды и проникать в их просвет, разносясь по организму женщины (гематогенные метастазы в легкие, влагалище, печень, головной мозг). Лимфогенное метастазирование встречается значительно реже. Характерной особенностью опухоли является ее раннее инфицирование и некротизация.

Клинические признаки и симптомы

Наиболее характерные клинические признаки ПЗ:

■ более быстрое, чем при нормальной беременности, увеличение размеров матки (не соответствующее сроку задержки менструации);

■ схваткообразные боли внизу живота;

■ маточное кровотечение (в крови можно обнаружить пузыревидные ворсины хориона).

Нередко развиваются токсикозы беременных.

Клинически хориокарцинома матки проявляется кровяными выделениями из половых путей, которые возникают после перенесенного ПЗ или аборта, реже после родов (иногда через несколько лет); увеличением матки.

При прорастании опухолью серозной оболочки матки возможно внутрибрюшное кровотечение.

При локализации хориокарциномы в маточной трубе отмечаются сильные боли внизу живота, возможно обильное внутрибрюшное кровотечение, обусловленное разрушением серозного покрова маточной трубы.

При метастазах появляются признаки поражения соответствующих органов:

■ метастазы во влагалище (темно-красные узлы) обнаруживают при осмотре с помощью влагалищных зеркал; при разрушении кровеносных сосудов наблюдаются кровяные выделения из влагалища;

■ при метастазах в легкие возникают одышка, боли в грудной клетке, кашель с кровянистой мокротой;

■ при метастазах в головной мозг - головная боль, рвота, парезы и другие неврологические симптомы.

Диагностический минимум при подозрении на ТБ включает:

■ физикальное обследование;

■ определение уровня Р-субъединицы хорионического гонадотропина (Р-ХГ) в крови и моче;

■ определение уровня трофобластического Р-глобулина (ТБГ) в сыворотке крови;

■ УЗИ органов брюшной полости, включая малый таз;

■ рентгенографию легких;

■ КТ и МРТ брюшной полости и головного мозга;

■ гистологическое исследование соскоба из полости матки.

Макроскопически при пузырном заносе определяются резко увеличенные отечные ворсинки хориона различной величины с прозрачным содержимым. При микроскопическом исследовании выявляется отек и ослизнение стромы ворсинок хориона, покрывающий их эпителий чаще находится в состоянии резкой пролиферации, значительно реже - дегенерации.

Другой характерной особенностью ПЗ заноса является резкое уменьшение количества или даже полное отсутствие кровеносных сосудов в строме ворсинок хориона.

Хориокарцинома состоит из одних эпителиальных элементов (клетки Лангханса, синцитиальные элементы). Клетки Лангханса имеют полигональную форму, светлую цитоплазму и пузырьковидные ядра, в которых нередко встречаются фигуры митозов. Синцитиальные элементы представляют собой массу цитоплазмы с расположенными в ней ядрами.

Дифференциальный диагноз

При подозрении на ПЗ и хориокарциному необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими состояниями:

■ неполным выкидышем;

■ задержкой частей плодного яйца в матке после аборта;

■ плацентарным полипом.

В случае поражения хориокарциномой маточной трубы необходимо проведение дифференциальной диагностики с внематочной беременностью.

Пузырный занос (полный и частичный)

Пузырный занос следует незамедлительно удалить из матки.

Выбор метода в значительной степени зависит от срока беременности/величины матки.

Применяют:

■ выскабливание;

■ пальцевое удаление с последующей вакуум-аспирацией содержимого полости матки;

■ медикаментозное родовозбуждение при готовых половых путях;

■ кесарево сечение (в случае неэффективности попыток изгнания ПЗ медикаментозными методами, при больших размерах матки и кровотечении при закрытой шейке матки).

Инвазивный пузырный занос

Инвазивный ПЗ может быть диагностирован только при гистологическом исследовании удаленной матки. Его лечение проводится по схемам, аналогичным таковым у больных хориокарциномой матки.

Хориокарцинома

Профилактика хориокарциномы состоит в рациональном лечении ПЗ с применением по показаниям адъювантной химиотерапии:

■ повышение уровня в-ХГ и ТБГ, выявляемое при любом из трех исследований в течение 1 месяца;

■ клинические проявления прогрессирования ТБ (не восстанавливается менструальный цикл, увеличиваются размеры матки).

Лечение пациенток с хориокарциномой может включать:

■ хирургическое лечение (экстирпация матки с придатками или без них);

■ лучевую терапию;

■ химиотерапию.

Оперативное лечение

Показания к оперативному лечению:

■ маточное кровотечение, опасное для жизни пациентки;

■ угроза разрушения стенки матки опухолью;

■ неэффективность химиотерапии.

Лучевая терапия

Лучевая терапия в сочетании с химиотерапией может быть использована в качестве дополнительного метода лечения при метастазах в параметральную клетчатку и головной мозг (дистанционное облучение) и во влагалище (внутриполостное облучение).

Химиотерапия

Химиотерапия - один из наиболее распространенных методов лечения хориокарциномы, используется как в качестве монотерапии, так и как один из элементов комбинированного лечения.

Химиотерапию при трофобластических опухолях проводят до исчезновения всех клинических признаков, нормализации уровня в-ХГ в сыворотке крови, в отсутствие остатков опухоли или ее метастазов (по данным УЗИ и рентгеновского исследования). После достижения этих критериев химиотерапия не прекращается, назначают еще 3 профилактических курса по тем же схемам и с такими же интервалами.

Выбор схемы лечения осуществляется в зависимости от определения степени риска развития устойчивости опухоли к химиотерапии по шкале ВОЗ (табл. 56.10).

Таблица 56.10. Шкала ВОЗ для определения риска возникновения устойчивости опухоли к химиотерапии

Общее число баллов определяется путем суммирования количества баллов для каждого прогностического признака:

■ менее 5 баллов - риск развития устойчивости опухоли к химиотерапии низкий;

■ 5-7 баллов - умеренный риск развития устойчивости опухоли к химиотерапии;

■ более 8 баллов - высокий риск развития устойчивости опухоли к химиотерапии.

При низком риске может быть проведена монохимиотерапия:

При умеренном и высоком риске развития устойчивости опухоли к химиотерапии или неэффективности монохимиотерапии должна проводиться полихимиотерапия по следующим схемам:

Дактиномицин в/в капельно 0,5 мг, на 1-е и 2-е сут

Метотрексат в/в капельно 100 мг/м2, затем в/в капельно в виде 12-часовой инфузии 200 мг/м2, на 1-е сут

Винкристин в/в капельно 1 мг/м2, на 8-е сут

Циклофосфамид в/в капельно в виде 30-минутной инфузии 600 мг/м2, на 8-е сут

Блеомицин в/в капельно или в/м 30 мг 1 р/нед, 12 нед

Это группа злокачественных и доброкачественных образований, которые появляются из трофобластов плаценты. Сам термин «трофобластическая болезнь» включает в себя такие заболевания, как инвазивный пузырный занос, пузырный занос (полный и частичный), хорионкарцинома, трофобластическая опухоль плацентарной площадки и эпителиоидная трофобластическая опухоль. Основу диагностики трофобластической болезни составляют данные КТ и УЗИ, исследования, призванные определить концентрацию ХГЧ в крови. Лечение включает гистеротомию, химиотерапию, эвакуацию пузырного заноса.

Что это такое?

Трофобластическая болезнь в гинекологии встречается в 1-2,5% случаев из 100 и считается довольно редкой патологией. Развитие этого заболевания невозможно наличия беременности. Матка в большинстве случаев служит основным местом локализации. Стоит отметить, что в трофобластической болезни есть далеко не одна форма. Среди разнообразия форм на хорионкарциному приходится 17,5% случаев, на частичный пузырный занос - 5%, на полный - 72,2%, другие виды составляют 5,3%.

При трофобластической болезни прогрессируют пролиферативные аномалии наружного слоя клеток зародыша, которые принимают активное участие в процессе формирования эпителиального покрова ворсин хориона. Данная болезнь может появиться как после окончания беременности, так и в период гестации. Течение трофобластической болезни может быть злокачественным и доброкачественным. Но в любом случае трофобластическая болезнь - это опасное состояние, которое может привести к весьма негативным последствиям.

Классификация трофобластической болезни

Согласно международной классификации отличают злокачественные неоплазмы и доброкачественные формы трофобластической болезни.

Злокачественные неоплазмы делятся на:

• хорионкарциному;
• инвазивный пузырный занос;
• эпителиоидноклеточную трофобластическую опухоль;
• трофобластическую опухоль плацентарного ложа.

Злокачественные неоплазмы имеют метастазирующее и неметастазирующее клиническое течение, высокой либо низкой степени риска.

В свою очередь доброкачественные формы трофобластической болезни разделяют на:

• полный пузырный занос;
• частичный пузырный занос (легкий вид).

Трофобластическая болезнь, классификация это показывает, может иметь различный характер. Тем не менее, важно рассмотреть еще классификацию стадий развития болезни, которая позволит понять степень ее опасности.

Клиническая классификация FIGO выделяет следующие стадии трофобластической болезни:

• первая (I) стадия: поражена исключительно матка, метастазы на данном этапе отсутствуют;
• вторая (II) стадия: метастазы пошли в малый таз, влагалище, придатки;
• третья (III) стадия: метастазы дошли до легких, не говоря уже о половых органах;
• четвертая (IV) стадия: проявляются другие отдаленные метастазы (селезенка, головной мозг, ЖКТ, почки, печень).

Причины развития трофобластической болезни

Каждая форма трофобластической болезни в онкологии рассматривается как единый этиопатогенетический процесс. Среди возможных причин возникновения трофобластической болезни не исключается влияние вирусов гриппа на трофобласт, особые свойства яйцеклетки, иммунологические факторы, хромосомные аберрации, дефицит белка, повышение активности гиалуронидазы.

Развитие трофобластической болезни чаще происходит у женщин старше 40 лет (в 5 раз вероятнее), чем у женщин, которым еще нет 35 лет. Также существуют другие факторы риска, среди которых стоит выделить аборты, самовольно прерванную беременность или роды. Существует еще такая закономерность, что чаще данная болезнь встречается у женщин с Востока, зато представительницы Запада менее склонны к возникновению патологии.

После перенесенного пузырного заноса значительно возрастают шансы на развитие хорионкарциномы. Инвазивный пузырный занос чаще развивается при полной форме пузырного заноса. Частичный занос имеет значительно меньшее влияние на данный процесс.

После завершения гестации (родов, аборта, выкидыша) либо в процессе беременности (эктопированной или нормальной) может развиваться трансформация структур трофобласта. Сегодня в Интернете данная тема довольно неплохо освещена, чтобы почитать дополнительную информацию достаточно ввести запрос «трофобластическая болезнь: причины».

Симптомы трофобластической болезни

Симптоматика трофобластической болезни заявлена превышением размеров матки, которые не соответствуют сроку гестации (50%); двусторонними текалютеиновыми кистами (до 40% случаев); влагалищными кровотечениями (90%). Течение пузырного заноса часто осложняется преэклампсией, артериальной гипертензией, токсикозом беременных (неукротимой рвотой), разрывом овариальных кист, признаками гипертиреоза (тахикардией, гипертермией). Также на данный процесс негативно влияет профузное кровотечение. В отдельных случаях при данной форме трофобластической болезни возникает ДВС-синдром, ТЭЛА.

Если говорить о клинических особенностях инвазивного пузырного заноса, то стоит выделить:

• инфильтративный рост;
• метастазирование во влагалище, вульву, легкие;
• высокий риск трансформации в хорионкарциному.

Трофобластическая хорионкарцинома опасна, поскольку под ее влиянием будет разрушаться стенка матки. Соответственно, данная форма трофобластической болезни часто вызывает обильное кровотечение. Метастаз от хорионкарциномы быстро распространяется на органы малого таза, селезенку, печень, легкие, почки, головной мозг и желудок.

В свою очередь трофобластическая опухоль приводит к разрушению серозного покрова матки, что также вызывает кровотечение. Такая опухоль дает метастаз во влагалище, головной мозг и брюшную полость.

Эпителиоидноклеточная опухоль локализуется на дне матки или в цервикальном канале. По своим симптомам эта опухоль напоминает рак тела или шейки матки. Такая форма трофобластической болезни проявляет себя только через несколько лет после родов, метастаз единичный.

Наличие метастазов провоцирует главную боль, кашель с выделением кровянистой мокроты, боль в грудной клетке, желудочное кровотечение, кишечную непроходимость, анемию, интоксикацию, кахексию и т. д.

Некоторые формы трофобластической болезни могут вызвать боль в животе, сдавливание нервных стволов, разрыв или перекрут ножки кисты, перфорацию матки.

Следует понимать, что трофобластическая болезнь симптомы может иметь разные. Но при первых ее проявлениях нужно немедленно обратиться к врачу.

Диагностика трофобластической болезни

У пациенток с трофобластической болезнью, как правило, была беременность, которая заканчивалась абортами (самопроизвольными или искусственным), тубэктомией по поводу внематочной беременности и родов.

Многие женщины жалуются на ациклическое маточное кровотечение, аменорею, меноррагии, олигоменорею, головную боль, боль в животе или груди, кашель, кровохарканье.

Гинекологическое обследование помогает определить реальный размер матки, который не всегда соответствует сроку беременности или послеродовому периоду. Нередко гинеколог с помощью пальпации может выявить опухолевые узлы в матке, влагалище, малом тазу.

Трансвагинальное УЗИ идеально подходит для выявления опухолей с минимальным размером 4 мм. Текалютеиновые кисты яичников больших размеров будут патогномоничным признаком трофобластической болезни.

Метастазы в малом тазу и отдаленных органах определяют с использованием вспомогательных методов:

• УЗИ брюшной полости, печени, почек;
• рентгенографии грудной клетки;
• МРТ головного мозга;
• КТ легких.

В случае выявления метастазов необходима консультация у абдоминального хирурга, пульмонолога, уролога, нейрохирурга.

Лечение трофобластической болезни

При трофобластической болезни лечебная тактика определяется ее формой и стадией.

Для лечения пузырного заноса используется вакуум-экстракция с последующим контрольным кюретажем полости матки. После удаления пузырного заноса один год обязательно использование контрацепции. При динамическом - снижение ХГЧ и химиотерапия не назначается.

Если говорить о случае трофобластической болезнью со злокачественными признаками, то назначается химиотерапия. Схема данного курса может быть следующей: Этопозид+Цисплатин; Метотрексат+Дактиномицин или Дактиномицин+Метотрексат+Цисплатин+Винкристин.

Хирургический метод целесообразен при перфорации стенки матки, при угрожающих кровотечениях из первичной опухоли и резистентности к химиотерапии. Органосохраняющая гистеротомия с последующим иссечением опухолевых тканей выполняется для пациенток репродуктивного возраста. Если же женщина не планирует уже рожать детей, то практикуется проведение радикальной экстирпации матки или надвлагалищная ампутация.

После окончания курса терапии осуществляется несколько раз в год эхографический контроль, мониторинг ХГЧ, динамическая рентгенография легких и т.д.

Женщинам, которые перенесли трофобластическую болезнь, беременность разрешается после излечения не ранее, чем через 12-18 мес.

Прогноз при трофобластической болезни

Трофобластическая болезнь матки при правильности и своевременности лечения проходит без осложнений. Химиотерапия дает 100% результат в лечении трофобластической болезни с неметастазирующим течением и 70% с метастазирующей формой.

В большинстве случаев молодые женщины могут рассчитывать на полное сохранение генеративной функции. На успешное протекание последующей беременности можно рассчитывать при соблюдении всех рекомендаций и назначений врача. Нужно два раза в год проходить обследование и постоянно быть под наблюдением врача, вести монограмму и использовать контрацепцию.

Если говорить о рецидивах трофобластической болезни, то они наблюдаются всего в 3-8% случаях.

Трофобластическая болезнь - группа доброкачественных и злокачественных новообразований, исходящих из трофобластов плаценты. Имея разную гистологическую структуру, различные формы трофобластической болезни обладают такими общими чертами, как происхождение из плаценты человека, общим материнским геном и секрецией ХГ человека.

Трофобластическая болезнь встречается относительно редко. Так, на 1000 родов приходится 1 случай пузырного заноса, на 100 000 родов или абортов - 2 случая хорионкарциномы.

Чаще пузырный занос поражает женщин в возрасте 20-24 лет, хорионкарцинома развивается преимущественно в 25-30 лет. Для инвазивной формы пузырного заноса основной пик заболевания 40-49 лет.

Трофобластическая болезнь. Этиопатогенез

До сих пор остается неясным, являются ли пузырный занос, инвазивный пузырный занос и хорионкарцинома едиными в этиопатогенетическом отношении. Прежде всего пузырный занос лишь с определенными ограничениями можно рассматривать как доброкачественный опухолевый процесс, хотя наличие пузырного заноса значительно увеличивает вероятность возникновения злокачественной хорионкарциномы. Различия между пузырным заносом и инвазивным пузырным заносом менее существенны и основываются главным образом на гистологических критериях и симптомах отсутствия или наличия признаков инвазии трофобласта в миометрий.

Между тем длительное сохранение продукции ХГ после удаления пузырного заноса из полости матки свидетельствует о том, что при отсутствии морфологических критериев злокачественности нередко заболевание, которое первоначально расценивалось как истинный пузырный занос, приобретает свойства метастатической хорионкарциномы. Некоторые исследователи считают, что в этих случаях имеет место самостоятельное развитие как пузырного заноса, так и хорионкарциномы, и последняя своевременно не диагностировалась. Однако нельзя исключить и опухолевой трансформации в интенсивно пролиферирующей при пузырном заносе ткани трофобласта. Таким образом, все трофобластические опухоли можно рассматривать как единый в этиопатогенетическом отношении процесс.

Теория вирусной трансформации трофобласта придает ведущее значение вирусной этиологии, особенно во время эпидемий гриппа.

Быстрое развитие хорионкарциномы едва ли не на стадии зиготы может явиться результатом мутации. Патологически измененная яйцеклетка обусловливает смерть эмбриона и пролиферацию плазматических клеток и клеток Лангханса.

Иммунологическая теория. Известно, что гормоны беременности (ХГ, прогестерон, эстрогены) обладают иммунодепрессивным действием. Соответственно при беременности наблюдаются атрофия вилочковой железы, гипоплазия зародышевых центров в лимфатических узлах, снижение количества циркулирующих в периферической крови лимфоцитов, напряженности клеточного иммунитета и реакции бласттрансформации.

Одновременно во время беременности возникает метаболическое предрасположение к развитию опухоли. Метаболические условия, связанные с повышенной продукцией ПЛ и кортизола, необходимых для обеспечения энергетического обмена матери и плода, создают состояние иммунодепрессии, что характерно для злокачественного процесса.

Плодное яйцо и плод рассматриваются как трансплантаты по отношению к матери. К этим антигенам в организме женщины возникает иммунный ответ и при преобладании иммунологической реакции по отношению к пролиферации трофобластических элементов беременность заканчивается выкидышем. Если реакция, вызываемая антигенами плода слабее, чем пролиферативные изменения трофобласта, то иммунологического прерывания неразвивающейся беременности не происходит, а развивается пузырный занос.

Ферментативная теория основывается на повышении уровня гиалуронидазы, разрушающей сосудистую стенку при пузырном заносе в 7,2 раза, при хорионкарциноме - в 15,6 раз по сравнению с нормальным уровнем.

Теория дефицита белка. Недостаток белка приводит к дефициту генов в хромосомах оплодотворенного яйца.

Трофобластическая болезнь. Классификация

В соответствии с последней Международной классификацией онкологических болезней (1995) среди трофобластических новообразований выделяют:

1. Пузырный занос (полный или частичный).
2. Инвазивный пузырный занос.
3. Хорионкарцинома или хорионэпителиома.
4. Хорионкарцинома в сочетании с тератомой или эмбриональным раком.
5. Злокачественная тератома трофобластическая.
6. Трофобластическая опухоль плацентарной площадки.

По клиническому течению:

1. Доброкачественная.
2. Злокачественная.

Неметастазирующая;

Метастазирующая:

а) низкой степени риска,

б) высокой степени риска.

По патогистологической структуре:

1. Пузырный занос.
2. Инвазивный занос.
3. Хорионкарцинома.

Трофобластическая болезнь. Международная классификация ВОЗ 10-го пересмотра (1995)

■ О01 Пузырный занос

Исключен: злокачественный пузырный занос (D39.2)

О01.0 Пузырный занос классический

Пузырный занос полный

О01.1 Пузырный занос неполный и частичный

О01.9 Пузырный занос неуточненный

Трофобластическая болезнь БДУ

Пузырный занос БДУ

■ D39 Новообразования неопределенного или неизвестного характера женских половых органов

D39.2 Плаценты

Хориоаденома деструирующая Пузырный занос:

• инвазивный
• злокачественный

Исключен: пузырный занос БДУ (О01.9) Цитогенетически пузырный занос делится:

1. Полный - потенциально злокачественный, имеющий диплоидный компонент исключительно родительских хромосом с кариотипом 46ХХ.
2. Частичный - не обладает тенденцией к малигнизации и имеет триплоидный кариотип (69).

Трофобластическая болезнь. Международная классификация FIGO , 1992 г. (Сингапур):

I стадия - поражение ограничено маткой, метастазов не имеется.

II стадия - имеются метастазы во влагалище или в малый таз.

III стадия - имеются метастазы в легкие.

IV стадия - имеются другие отдаленные метастазы.

Трофобластическая болезнь. Факторы риска

Понятие о факторах риска применительно к проблеме трофобластической болезни неоднозначно. В проблеме трофобластической болезни рассматриваются несколько категорий риска.

1. Возраст:

Для женщин в возрасте старше 40 лет риск заболевания в 5 раз выше, чем для женщин в возрасте от 21 до 35 лет; имеется небольшое увеличение риска для женщин моложе 20 лет.

1. Наличие в анамнезе ранних спонтанных абортов.
2. Число предыдущих беременностей:

Число больных трофобластическими опухолями у повторнобеременных значительно превышает количество заболевших первобеременных.

1. Географический регион:

Чаще встречается в странах Востока по сравнению с западными странами.

1. Риск развития хорионкарциномы примерно в 1000 раз выше после пузырного заноса, чем после нормальной беременности.
2. Риск развития инвазивного пузырного заноса выше после полного пузырного заноса.
3. Процесс метастазирования зависит от длительности латентного периода и длительности симптомов заболевания:

Чем больше латентный период и дольше существуют симптомы заболевания, тем вероятность возникновения метастазов увеличивается.

Пузырный занос

Пузырный занос не является истинной опухолью и лишь необходимость дифференцировать полный пузырный занос от его инвазивной формы и хорионкарциномы диктует включение его в группу трофобластических новообразований.

Пузырный занос представляет собой в части случаев хромосомно обусловленный, патологически измененный ворсинчатый хорион с гидропическим превращением плаценты - множество пузырьков различной величины, наполненных прозрачной жидкостью полностью (полный занос) или частично (частичный занос) замещают ткань плаценты. Гистологически пузырьки представляют собой увеличенные в объеме вследствие резко выраженного отека ворсины хориона с образованием в центральных отделах некоторых таких ворсин полостей, содержащих слизеподобную жидкость. Элементы пузырного заноса могут свободно находиться в полости матки и быть связанными с ее стенкой.

Частичный занос имеет дифференцируемую зародышевую ткань (трофобласт обычного двухрядного вида) и отечные ворсины, но без трофобластической пролиферации.

Для полного или классического пузырного заноса характерны следующие морфологические характеристики (последние два наиболее важные):

• выраженный отек и увеличение ворсин;
• исчезновение кровеносных сосудов;
• эпителиальный покров ворсин отсутствует или подвергается дистрофическим изменениям;
• встречаются клетки Кащенко - Гофбауэра (при пузырном заносе называются клетками Халецкой - Неймана);
• пролиферация выстилающих ворсин трофобластов (оба слоя трофобласта смешиваются и последовательность слоев нарушается);
• отсутствие зародышевой ткани.

Полный пузырный занос наблюдается в I триместре беременности, причем зародыши в таких случаях погибают. При частичном пузырном заносе беременность может прогрессировать вплоть до срочных родов жизнеспособным плодом, однако чаще смерть плода наступает на 14- 16-й неделе или же происходят преждевременные роды со смертью плода в анте- или интранатальном периоде.

Фрагменты пузырчатых ворсин спонтанно или при эвакуации заноса из полости матки могут попадать в венозное русло и достигать легочных капилляров, вызывая острую легочную гипертензию, отек легких и даже смерть беременной женщины. Возможна регрессия частиц ворсин после удаления пузырного заноса.

Наиболее тяжелым исходом является развитие в 3,8-5 % случаев из остатков пузырного заноса хорионкарциномы.

Редким вариантом пузырного заноса является инвазивный пузырный занос (деструирующий пузырный занос, интравенозная форма пузырного заноса, деструирующая хорионаденома, пенетрирующий занос). Встречается примерно в 5-6 % случаев. Инвазивный занос характеризуется разрастаниями с патологическим прорастанием и обширной местной инвазией с выраженной трофобластической пролиферацией и хорошо определяемой ворсинчатой структурой.

Аномальные, резко отечные ворсины мигрируют по венозным коллекторам либо распространяются по всей толще миометрия, прорастая иногда до серозного покрова и даже толщу широкой связки матки. Ворсины хориона не проявляют истинного злокачественного роста, не прорастают стенки сосудов. Характерно также отсутствие очагов некроза, кровоизлияний и расплавления тканей.

Существует твердое убеждение, что инвазивный пузырный занос всегда следует относить к злокачественным новообразованиям, так как он сопровождается разрушением тканей. Несмотря на это, ряд исследователей считают его доброкачественной патологией или предбластоматозной, другие - ограниченно злокачественной формой пузырного заноса, поскольку он имеет строму, поражает только матку и не дает метастазов.

Основываясь на степени пролиферации трофобластического эпителия, его инвазивных свойствах и клиническом течении болезни, пузырный занос следует подразделять на следующие основные группы.

1. Доброкачественный пузырный занос без признаков пролиферации хориального эпителия (простой пузырный занос), встречается наиболее часто.
2. «Потенциально злокачественный» пузырный занос с нерезко выраженной анаплазией клеток трофобластического пролиферирующего эпителия, редко дающий метастазы.
3. «Потенциально злокачественный» инвазивный пузырный занос с резко выраженной пролиферацией и анаплазией хориального эпителия.

Переход пузырного заноса в хорионкарциному происходит лишь во II и III группах, хотя подавляющее большинство всех трех групп пузырного заноса имеет доброкачественный характер.

Гистологическая форма пузырного заноса не может быть критерием для прогнозирования исхода заболевания. Правильнее выделять несколько факторов риска, т. е. различных клинических, морфологических и лабораторных показателей, служащих фоном для трансформации пузырного заноса в хорионкарциному:

• возраст старше 40 лет;
• несоответствие размеров матки и сроков беременности;
• наличие лютеиновых кист яичников;
• стойкое повышение титра ХГ, не снижающееся после эвакуации пузырного заноса.

Риск злокачественной трансформации пузырного заноса возрастает у тех больных, у которых отмечены три и более из указанных признаков. У таких больных, а также при рецидивирующем пузырном заносе прогрессирование заболевания наблюдается в половине случаев, а при наличии менее трех признаков - у трети.

Хорионкарцинома

Хорионкарцинома (син. хорионэпителиома) - злокачественная форма трофобластической болезни, возникающая из хориального эпителия после пузырного заноса (до 40 % случаев), нормального аборта (25 %) и родов (22,5 %). Описаны единичные случаи одновременного развития хорионкарциномы и пузырного заноса.

Встречается редко и не всегда связана с предшествующей беременностью, прерванной в различные сроки, или пузырным заносом. Хорион-карцинома, возникшая вне связи с беременностью, относится к тератогенным опухолям.

Макроскопически опухоль представлена темной геморрагической массой с изъязвлениями. Отличается очень мягкой консистенцией, наличием обширных участков распада.

Форма опухолевого узла различна и во многом определяется локализацией. Часто имеется не один опухолевый узел, а два и больше. Размеры узлов различны - от несколько миллиметров до головы взрослого человека. Опухоль не имеет капсулы, границы опухолевого узла нечеткие.

Наиболее частая локализация хорионкарциномы - тело матки (в области имплантации плодного яйца), при этом субмукозное расположение встречается в 83 % случаев, интрамуральное - в 5, 6 %, субсерозное - в 7 %. Нередко располагается в интерстициальном отделе маточных труб. Хорионкарцинома яичников и маточных труб встречается редко - 1-4 %. Около 17 % хорионэпителиом с маткой не связаны.

Возможно развитие хорионкарциномы из эктопической беременности (2,5 %).

Прорастая тело матки, опухолевые массы могут выполнять малый таз без клинических проявлений сдавления окружающих тканей, сосудов и нервных стволов, обусловливая слабовыраженный болевой синдром или его отсутствие.

Гистологически хорионкарцинома характеризуется беспорядочной пролиферацией трофобластической ткани, прорастающей в мышцы с деструкцией и коагуляционным некрозом. В самой опухоли нет стромы, ворсин хориона и сосудов. Состоит из клеток Лангханса и элементов синцития.

Весьма редко встречается хорионкарцинома во время беременности. Чаще опухоль проявляется при 4-6-месячной беременности, реже - при доношенной. Хорионкарцинома при беременности обычно приводит к метастатическому поражению различных органов.

При возникновении хорионкарциномы во время беременности распознать новообразование даже в тех ситуациях, когда процесс принял распространенную форму, трудно. Заболевание может долго вообще не давать никаких симптомов и имеет плохой прогноз.

Диагноз хорионкарциномы по соскобу вызывает значительные трудности, а иногда не представляется возможным, поскольку в микропрепаратах часто преобладают сгустки крови, некротизированная ткань эндометрия и единичные трофобластические элементы. Во всех случаях обязательным является исследование уровня ХГ.

Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике хорионкарциномы, инвазивного пузырного заноса и трофобластической опухоли плацентарной площадки, которым также свойственны активные инвазивные процессы в маточно-плацентарной области. В сложных случаях диагностики необходимо учитывать клинические проявления и гистологические особенности соскобов.

Хорионкарцинома яичника в большинстве случаев происходит из элементов плаценты и во многом сходна с опухолью желточного мешка. Это пример внезародышевой дифференцировки малигнизированных эмбриональных клеток. Большинство овариальных хорионкарцином возникает в комбинации с другими опухолями из эмбриональных клеток, в то время как чистые хорионкарциномы расцениваются как большая редкость.

Гистологически они сходны с более частыми плацентарными поражениями. Их ткань состоит из элементов синцитио- и цитотрофобласта с выраженными признаками злокачественности. Опухоли активно продуцирует ХГ.

Помимо развития хорионкарциномы из трофобласта, в отдельных случаях она может возникать из зародышевых клеток женских и мужских половых гонад, располагаясь в различных экстрагонадных местах: эпифизе, средостении, легких, желудке, мочевом пузыре или в тканях забрюшинного пространства. В этих весьма редких случаях никакой связи хорионкарциномы с предшествующей беременностью установить не удается.

Хорионкарцинома в сочетании с тератомой или эмбриональным раком

Возникает вне связи с беременностью (в том числе и у мужчин) из трофобластических зачатков, входящих в состав тератогенных опухолей.

Изредка встречается хорионкарцинома в яичниках, обычно в сочетании с текалютеиновыми кистами или тератомами у небеременных женщин. Крайне редко встречаются хорионкарциномы в яичках и средостении у мужчин.

Злокачественная тератома трофобластическая диагностируется в тех случаях, когда синцитио- и цитотрофобласт входит в состав органоидных тератом со злокачественным ростом трофобластических или других тканевых зачатков.

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки

Как отдельную гистогенетическую форму этой опухоли у небеременных женщин стали выделять лишь в последнее время. Опухоль встречается редко.

Макроскопически опухоль представлена полипозными массами в пределах полости матки либо эндофитным ростом миометрия в области тела, реже - шейки матки. В сыворотке крови женщин преобладает ПЛ над хорионическим гонадотропином, что может служить одним из признаков дифференциальной диагностики данного заболевания с хорионкарциномой.

Для трофобластической опухоли плацентарной площадки характерна интенсивная инвазия внутреннего цитотрофобласта в стенки артерий, которые подвержены фибриноидному замещению эластомышечных компонентов. Кровоизлияния и некроз не характерны. Клетки опухоли секретируют ПЛ и лишь в небольшой части из них обнаруживают ХГ. Таким образом, цитотрофобласт полностью повторяет типичные гестационные изменения плацентарного ложа при нормальном течении беременности.

Клиническое течение опухоли в целом оценивается как доброкачественное, однако является потенциально метастазирующей и требует срочного оперативного лечения - гистерэктомии (клетки трофобластической опухоли плацентарного ложа нечувствительны к химиотерапии). Частота метастазирования - 15 %. Наиболее частой локализацией метастазов являются влагалище, легкие, печень, брюшная полость, головной мозг.

Дифференциальный диагноз опухоли плацентарной площадки следует проводить с хорионкарциномой, избыточным ростом плацентарного ложа и узелками плацентарного ложа. Возможны сочетание трофобластической опухоли плацентарной площадки и хорионкарциномы или переходные формы.

Прогноз - благоприятный исход отмечен у 85 % женщин после гистерэктомии. Все фетальные наблюдения связаны с высокой митотической активностью опухоли - 3-5 митозов на 10 клеток (в среднем 1-2 митоза на 10 клеток).

Клиника трофобластической болезни

Интервал между окончанием беременности и первым проявлением трофобластической болезни колеблется в довольно широких пределах. Длительность латентного периода, как правило, составляет 6-12 мес, чаще - 3 мес. Имеются случаи очень длительного латентного периода - 10-20 лет.

Следует отметить, что нет ни одного симптома, который был бы патогомоничным для хорионкарциномы. Более или менее четкая клиническая симптоматика наблюдается только в том случае, если первичный узел хорионкарциномы располагается в матке и сообщается с ее полостью.

Преобладающим симптомом у больных с трофобластической болезнью являются кровотечения из половых путей различного характера. Во многих случаях данный симптом оказывается одновременно и первым проявлением заболевания.

Характер кровянистых выделений:

• умеренные со светлыми промежутками различной длительности;
• обильные со светлыми промежутками различной длительности;
• длительные, примерно одной интенсивности;
• меняющейся интенсивности («мазня»), постепенно усиливающиеся;
• внезапные интенсивные кровотечения.

Кровотечения, требующие вмешательства, чаще всего не прекращаются после первого выскабливания и возникает необходимость повторной манипуляции. Повторность кровотечений, так же как и необходимость выполнения неоднократных выскабливаний, является характерным моментом для анамнеза больных с трофобластической болезнью.

Время появления кровотечения по отношению к исходу предшествующей беременности или к менструации также отличается разнообразием:

• непосредственно или в ближайшее время после родов, аборта или пузырного заноса;
• одновременно с менструацией;
• после различной длительности задержки менструации;
• в межменструальном периоде;
• в менопаузе.

Неодинаковый характер кровотечений и время их наступления объясняются различным расположением опухолевых узлов (хорионкарциномы) в полости матки.

Наряду с кровянистыми выделениями или в промежутках между ними у многих больных можно наблюдать выделения другого характера - серозные, гнойные, иногда с неприятным запахом. Это связано с некротизированием, распадом и инфицированием опухолевых узлов.

Длительные, повторные кровотечения, нередко сопровождающиеся значительной кровопотерей, а также интоксикацией организма продуктами распада опухолевых масс, часто приводят к анемизации больной, иногда со значительным снижением уровня гемоглобина.

Одним из признаков трофобластической болезни является несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности. Чаще (более чем в половине наблюдений) размеры матки больше предполагаемого срока беременности, в 20 % - соответствуют сроку беременности, в 16 % - меньше срока.

Важный признак трофобластической болезни - образование лютеиновых кист яичников в 50 % случаев. У большинства больных лютеиновые кисты двусторонние, достигают больших размеров, заполняют весь малый таз. При пузырном заносе лютеиновые кисты могут возникать в течение первых 2 нед. Их наличие является неблагоприятным прогностическим признаком.

Регресс лютеиновых кист возможен в течение 3 мес после удаления пузырного заноса.

Боли внизу живота и пояснице объясняются наличием опухолевых масс в полости матки, особенно при прорастании последними стенок матки до серозного покрова. В отдельных случаях боли возникают из-за расположения метастатических опухолевых масс в параметрии и сдавлении ими нервных стволов.

Наличие острых приступообразных болей в животе может объясняться перфорацией матки или, у отдельных больных, перекрутом или перфорацией лютеиновых кист.

Боли могут быть также обусловлены локализацией метастазов хорионкарциномы в различных органах брюшной полости: боли в области грудной клетки являются следствием легочных метастазов, головные боли - метастазов в головной мозг и т. д.

Возможно наличие клинических симптомов, связанных с процессом метастазирования: симптомокомплекс кишечной непроходимости, кишечное кровотечение, кашель с кровянистой мокротой, парезы, кахексия и т. д.

Принципиальное сходство клинических проявлений при различных трофобластических опухолях - кровотечения, увеличение и размягчение матки, наличие лютеиновых кист, способность к раннему метастазированию - позволяют рассматривать пузырный занос и хорионкарциному как последовательные стадии единого патологического процесса.

Метастазирование трофобластических опухолей. Течение трофобластической болезни характеризуется ранним и интенсивным метастазированием, особенно при хорионкарциноме. В ряде случаев заболевание впервые диагностируется на основании выявления метастазов.

Местами, наиболее часто поражаемыми метастазами трофобластических опухолей, в основном хорионкарциномы, являются легкие, влагалище (вульва) и головной мозг. Реже поражаются печень, почки, селезенка, тонкая кишка.

Избирательная частота поражения определенных органов свидетельствует о том, что преимущественным путем метастазирования трофобластических опухолей является гематогенный.

К группе высокого риска метастазирования опухолей трофобласта относят больных, у которых выявляются следующие факторы:

1. уровень сывороточного β-ХГ выше чем 40 000 мМЕ/мл;
2. заболевание длится более 4 мес;
3. имеются метастазы в головной мозг.

Основанием для предположения, что трофобластические опухоли будут сопровождаться метастазированием, являются:

1. длительная симптоматика заболевания;
2. длительный латентный период;
3. большие размеры матки;
4. повторные лечебно-диагностические выскабливания стенок полости матки.

Диагностика трофобластической болезни

Для диагностики трофобластической болезни большое значение имеют сбор анамнеза и гинекологический осмотр.

Отмечается цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка неравномерно увеличена, ограничена в подвижности, содержит различной величины размягченные узлы. Пальпация матки может быть болезненной, что объясняется близким расположением или даже прорастанием серозного покрова матки опухолевыми массами из ее полости. Метастатические очаги во влагалище имеют вид темно-вишневых и кровоточащих образований, которые нередко приводят к профузным кровотечениям. В ряде случаев определяются лютеиновые кисты. Можно обнаружить инфильтраты в параметрии, что объясняется распространением опухоли на параметральную клетчатку и свидетельствует о далеко зашедшем процессе и тяжелом состоянии больной.

Гинекологический осмотр больных с трофобластической болезнью следует производить тщательно и очень бережно во избежание внезапного кровотечения или усиления уже имеющихся кровянистых выделений.

На основании данных анамнеза и гинекологического обследования можно только заподозрить трофобластическую болезнь. Нельзя с точностью определить характер трофобластической опухоли даже при обнаружении метастазов во влагалище или на шейке матки.

Ультразвуковое сканирование. Информативность метода -90%, специфичность -73 %, точность - 85 %.

Ультразвуковая диагностика пузырного заноса основывается на выявлении в полости матки при повышенной чувствительности прибора многочисленных эхокомплексов, напоминающих «снежную бурю», «губку». При использовании величин усиления сигналов, обычно применяемых для изображения плода, увеличенная полость матки выглядит как бы пустой. Этот акустический феномен обусловлен беспорядочной пролиферацией эпителия хориона с изменением его формы, расположения и образования жидкостных вакуолей, что превращает плодное яйцо в гроздевидный конгломерат неоднородной ультразвуковой плотности при исследовании с помощью серой шкалы.

По эхографическому изображению узлы трофобластических опухолей можно условно разделить на преимущественно солидного строения, смешанного и преимущественно сосудистого строения. Ультразвуковое изображение в достаточной степени отражает морфологические характеристики двух видов трофобластических опухолей.

При хорионкарциноме узел обычно солидного строения, по периферии определяются расширенные опухолевые сосуды, при пузырном заносе имеются зоны повышенной васкуляризации в толще миометрия. В ряде случаев в пределах опухолевого узла наблюдаются гипо- и анэхогенные зоны неправильной формы диаметром до 1-1,5 см.

При пузырном заносе в полости матки, чаще в области внутреннего зева, могут определяться жидкостные образования, напоминающие плодное яйцо, обусловленные скоплением крови или излившейся из пузырьков жидкости.

У некоторых женщин при наличии частичного пузырного заноса удается выявить изображение плода. Ультразвуковая диагностика частичного пузырного заноса трудна, особенно при небольшом объеме дегенеративных изменений хориона. При тщательном исследовании возможна визуализация лютеиновых кист, обычно двусторонних, много- или однокамерных, расположенных сбоку от матки.

Характерные ультразвуковые критерии пузырного заноса чаще обнаруживаются после 12 нед беременности. В более ранние сроки эхографические признаки заболевания недостаточно специфичны.

Дифференциальный эхографический диагноз следует проводить с миомой матки при вторичных изменениях в узле (отек, некроз) и неразвивающейся беременностью.

При сопоставлении клинических и ультразвуковых данных точность диагностики пузырного заноса приближается к 100 %.

Цветовое допплеровское картирование. Служит существенным дополнением к обычному УЗИ. Позволяет выявлять опухолевые узлы даже тогда, когда при обычном УЗИ не удается четко визуализировать контуры патологического очага в структуре миометрия. Цветовое допплеровское картирование дает возможность необходимое число раз оценивать состояние сосудистого русла при трофобластических опухолях матки, а также эффективность проводимой терапии.

Цветовое допплеровское картирование позволяет визуализировать кровоток в гипоэхогенных зонах и разделить их на участки некроза (без кровотока) и артериовенозные шунты (с кровотоком). Это особенно важно при субсерозном расположении опухоли, поскольку имеется угроза разрыва матки и внутрибрюшного кровотечения.

Четкая визуализация опухолевого очага в толще миометрия позволяет значительно снизить неоправданные повторные диагностические выскабливания матки.

При трофобластической болезни выявляются патологические опухолевые сосуды с низкими показателями пульсационного индекса и индекса резистентности.

В период латентности заболевания цветовое допплеровское картирование дает возможность выявить очаги повышенной васкуляризации в миометрии диаметром всего 10 мм. Это обстоятельство имеет неоценимое значение для ранней диагностики трофобластической болезни.

Для трофобластических опухолей солидного строения характерно агрессивное течение, в процессе которого быстро наступают выраженные некротические изменения опухолевой ткани.

В случае эффективности лечения размеры узлов прогрессивно уменьшаются. Структура их становится более гиперэхогенной, в дальнейшем на месте опухоли остается либо рубец, либо варикозно-расширенные сосуды, либо опухоль исчезает бесследно. Большинство опухолей солидного и смешанного строения оставляет после себя рубцовое изменение миометрия - при цветовом допплеровском картировании вблизи рубца обнаруживаются венозные сосуды незначительного диаметра. В дальнейшем рубец, как правило, исчезает полностью. На месте опухолей сосудистого строения образуются области расширенных сосудов (так называемые артериовенозные мальформации), которые могут оставаться в миометрии долгие годы. Цветовое допплеровское картирование в таких случаях регистрирует в этих областях сосуды с низкими значениями пульсационного индекса и индекса резистентности, но показатели в маточных артериях не снижены.

Рентгенологический метод. Гистеросальпингография. Рентгенологически хорионкарцинома проявляется зазубренностью и дефектами наполнения с четко очерченными либо смазанными контурами, свидетельствующими о наличии опухоли в полости матки или о ее внутримышечном расположении с прорастанием в полость матки.

У больных с деструирующим пузырным заносом отмечается законтурное расположение контрастного вещества. Выраженность рентгенологических симптомов, характеризующих пузырный занос по величине тени или изрезанности краев, зависит от объема опухоли. Специфических рентгенологических признаков, по которым можно провести дифференциальную диагностику между доброкачественной и злокачественной формами трофобластической болезни, не имеется.

При гистероскопии можно уточнить локализацию опухоли и определить протяженность поражения. В ряде случаев метод помогает уточнить диагноз, особенно при отрицательных данных гистологического исследования соскоба слизистой оболочки матки, а также гистероскопию применяют для контроля в процессе проведения химиотерапии.

Тазовая ангиография. Показана больным с подозрением на хорионкарциному и инвазивную форму пузырного заноса, а также при уточненном диагнозе в случае необходимости назначения химиотерапии для контроля за ее эффективностью. Ангиография позволяет увидеть интрамурально и подслизисто расположенные узлы хорионкарциномы, уточнить их локализацию и размеры. Применение ангиографии при трофобластической болезни дает возможность установить существование увеличенных, расширенных спиральных артерий, впадающих в различного размера «озерца», которые представляют собой артериовенозные шунты, возникшие в результате патологического внутриопухолевого ангиогенеза.

Рентгенография грудной клетки. Устанавливает факт наличия и характер метастазов в легких, что позволяет судить о степени распространенности заболевания, хотя и не уточняет характера трофобластической опухоли. Принято производить повторное рентгенологическое исследование грудной клетки каждые 3 нед в процессе лечения, особенно если лечение ограничивается химиотерапией (динамическое наблюдение за регрессией или прогрессированием метастазов).

Гормональные исследования. Определение уровня ХГ в моче и в сыворотке крови. Для определения уровня ХГ используют биологические, иммунологические и радиоиммунологические методы.

Чувствительность иммунологического тестирования намного выше, чем биологического. Точность радиоиммунологического метода выше, чем биологического и иммунологического.

Известно, что продукция ХГ претерпевает отчетливые изменения во время беременности. Этот гормон при возникновении беременности может быть обнаружен в моче уже через неделю после ожидаемого срока менструации. Экскреция ХГ достигает максимальных значений между 40- 80-м днем беременности, причем пик экскреции колеблется между 100 000-500 000 ЕД/сут. Во II триместре экскреция ХГ снижается до 5000- 1000 ЕД/сут. Поэтому, если экскреция ХГ к определенному периоду не снижается, то это является основанием, чтобы заподозрить наличие трофобластической болезни, чаще всего пузырного заноса.

Поскольку α-ХГ обладает перекрестной реактивностью с ЛГ, во избежание ошибок определяют β-ХГ, который используется в качестве маркера заболевания.

Наличие выраженных некротических изменений опухолевой ткани может приводить к уменьшению количества β-ХГ в крови, что создает ложное впечатление о наступающем выздоровлении.

Определение плацентарного лактогена. Для определения этого гормона используют иммунологические и радиоиммунологические методы.

Уровень ПЛ в крови у больных с трофобластической болезнью снижен. Поэтому при подозрении на пузырный занос, при котором уровень ХГ в крови и моче остается низким, определение ПЛ способствует установлению диагноза. Прогрессивное снижение уровня ПЛ свидетельствует о возможной трансформации в сторону злокачественного процесса.

Определение эстрогенов. Для определения Э 3 используют упрощенные способы тестирования, основанные на калориметрическом и флюорометрическом методах. Существуют также радиоиммунологические методы определения Э 3 в крови.

У больных с пузырным заносом экскреция Э 3 резко снижается в пределах 11-166 мкг/сут даже на 20-й неделе беременности, при хорионкарциноме определяются еще более низкие величины экскреции Э 3 .

Определение хорионического тиреотропина. В редких случаях при трофобластической болезни отмечается избыточная продукция хорионического тиреотропина.

Определение α -фетопротеина. При возникновении пузырного заноса концентрация этого белка снижается.

Гистологическое исследование. Гистологическая верификация является одним из основных методов диагностики, позволяющим установить не только факт наличия трофобластической болезни, но и уточнить характер опухоли. Однако патоморфологическая диагностика трофобластических опухолей представляет определенные трудности.

Затрудняет диагностику недостаточно тщательное выполнение выскабливания. В биопсий-ном материале нередко отсутствует опухолевая ткань или взята только поверхностная, некротизированная часть опухоли, что может быть связано с тем, что узел опухоли залегает глубоко в миометрии (например, интрамуральные и субсерозные узлы хорионкарциномы недоступны для исследования с помощью кюретажа).

При исследовании соскобов, гистологическая картина которого похожа на хорионкарциному, в частности при наличии большого количества некротизированной ткани или пластов пролиферирующего хориального эпителия, обязательным условием является исследование большого числа срезов.

При повторных выскабливаниях, в которых нередко возникает необходимость, гистологическая идентификация трофобластической болезни еще более затруднена. К тому же существует реальная опасность, ведущая к распространенности опухолевого процесса.

В сложных случаях диагностики необходимо учитывать следующие клинические признаки и гистологические особенности соскоба, которые в сочетании могут указывать на хорионкарциному: маточные кровотечения после родов, абортов при отсутствии остатков плодного яйца; разрастания хориального эпителия при отсутствии ворсин особенно после 3 мес беременности; обширные участки распада ткани в соскобе, особенно при наличии скоплений хориального эпителия; массивные разрастания полиморфного цитотрофобласта; большое число фигур митоза в клетках Лангханса.

При исследовании удаленной матки или метастаза диагноз обычно не вызывает сомнения.

Дифференциальный диагноз хорионкарциномы следует проводить с плацентарным полипом. При плацентарном полипе кровотечение обычно возникает через 4-6 нед после аборта или родов, что связано с нарушением целостности вновь образованных сосудов в полипе.

Лечение трофобластической болезни

Химиотерапия. С момента внедрения в практику антиметаболитов химиотерапия стала основным методом лечения злокачественной трофобластической болезни (табл. 1).

Таблица 1. Принципы выбора схемы химиотерапии

Примечание. МТС - метотрексат; ФА - фолиевая кислота; Акт-D - актиномицин D.

Показания к химиотерапии следующие:

▲ Гистологический диагноз хорионкарциномы.

▲ Наличие метастазов.

▲ Стабильный или повышающийся уровень сывороточного (3-ХГ после удаления пузырного заноса.

▲ Повышение уровня β-ХГ после предварительного возвращения его к норме.

Активными химиопрепаратами против злокачественной трофобластической болезни являются метотрексат, дактиномицин, алкилирующие препараты, цисплатин и 5-фторурацил.

Выбор режима лечения в настоящее время осуществляется с учетом степени риска развития резистентности опухоли к химиотерапии по шкале ВОЗ (табл. 15.2).

Таблица 2. Шкала ВОЗ для определения риска развития резистентности

* Интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии.

** Низкий уровень ХГ может быть при трофобластических опухолях на месте плаценты.

Согласно табл. 2, у больных с трофобластической болезнью выделены 3 степени риска развития резистентности: низкая, умеренная, высокая. В зависимости от степени риска лечение варьирует от монохимиотерапии до интенсивных режимов полихимиотерапии.

Общее количество баллов определяется путем суммирования количества баллов для каждого прогностического признака. При общем количестве баллов менее 5 риск развития резистентности опухоли низкий, 5-7 баллов - умеренный и при сумме баллов, равной 8 и более - высокий.

Неметастазирующая трофобластическая болезнь. Методом выбора является монохимиотерапия метотрексатом или дактиномицином. От 80 до 90 % больных могут быть излечены одним препаратом, в остальных необходимо проведение вторичного курса.

В целях создания возможностей для увеличения дозы метотрексата и снижения токсичности вместе с метотрексатом используют фолиевую кислоту. Метотрексат в дозе 1 мг/кг массы тела назначают внутримышечно в 1, 3, 5 и 7-й день, а фолиевую кислоту в дозе 5 мг/сут назначают на 2, 4, 6 и 8-й день. Курсы повторяют, как только больная восстанавливается после предыдущего курса.

Метастазирующая трофобластическая бо лезнь. При трофобластической болезни низкой степени риска используется такая же тактика лечения, как и при неметастазирующей. При высокой степени риска наиболее часто применяют сочетание метотрексата, дактиномицина и хлорамбуцила или циклофосфамида.

Для больных с I -II стадией заболевания рекомендуется следующее.

1. В качестве первой линии химиотерапии: метотрексат (по 20 мг/м 2 внутривенно 1 раз в 3 дня); дактиномицин (по 500 мкг внутривенно через день). Курсы лечения повторяют каждые 2 нед.
2. В качестве второй линии химиотерапии в случае возникновения резистентности опухоли к предыдущему лечению: цисплатин (по 100 мг/м 2 внутривенно капельно с водной нагрузкой и на фоне противорвотной терапии -в 1-й день); этопозид (по 150 мг внутривенно капельно на 2, 3, 4, 5, 6-й день). Курсы лечения повторяют каждые 2 нед.

Для больных с III -IV стадией заболевания применяют:

• цисплатин (по 100 мг/м 2 внутривенно капельно с водной нагрузкой и на фоне противорвотной терапии);
• метотрексат (по 20 мг/м 2 внутривенно капельно 1 раз в 3 дня до суммарной дозы 180-200 мг);
• дактиномицин (по 500 мк внутривенно капельно через день);
• винкристин (по 1,5 мг внутривенно 1 раз в неделю).

Курсы повторяют каждые 2-3 нед при наличии нормальных показателей креатинина и нейтрофилов.

Химиотерапия продолжается до тех пор, пока уровень (3-ХГ в сыворотке крови падает до нормального уровня. После этого проводят еще 1-3 цикла. В последнее время используется чувствительная реакция на (3-ХГ, и эти дополнительные курсы могут не потребоваться у больных с низкой степенью риска. Для больных из группы высокого риска рекомендуется проведение 2-6 дополнительных циклов химиотерапии.

Оперативное лечение. Методы эвакуации пузырного заноса: выскабливание стенок полости матки или вакуумэкскохлеация, в редких случаях - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

Гистерэктомия является важным компонентом в лечении трофобластической болезни.

Показаниями к операции служат:

1. Устойчивость к химиотерапии или токсичность при заболевании, ограниченном пределами матки.
2. Такие осложнения, как влагалищные кровотечения, перфорация матки, инфекция.
3. Пожилые, много раз рожавшие больные с локальным процессом.

Лучевая терапия. У больных с метастазами в печень или головной мозг могут развиться кровоизлияния вследствие некроза опухоли при химиотерапии. В таких случаях дистанционное облучение в дозе 20 Гр за 10-14 фракций показано в сочетании с полихимиотерапией. При проведении облучения с целью предотвращения или уменьшения отека головного мозга необходимо проводить дегидратационную терапию.

Последующее наблюдение. Все больные должны наблюдаться ежемесячно с исследованием уровня ХГ по меньшей мере в течение первого года. Через год больные с высокой степенью риска должны обследоваться дважды в год в течение 5 лет, а затем ежегодно. Уровень β-ХГ проверяют при каждом визите.

Оптимальный срок наступления беременности - не менее 1 года после последнего профилактического курса химиотерапии для пациенток с I-II стадией заболевания и 1,5 года -для пациенток с III-IV стадией. Вариантом предохранения от нежелательной и несвоевременной беременности для женщин, перенесших трофобластическую болезнь, является гормональная контрацепция. При этом регулируется и нормализуется функция яичников, нарушенная вследствие перенесенного заболевания и/или проводимой химиотерапии.

Препараты, применяемые для лечения трофобластической болезни, не влияют на хромосомный набор матери и ребенка, что подтверждено результатами цитогенетических исследований.

Прогноз. С помощью химиотерапии могут быть излечены 100 % больных с неметастазирующим заболеванием и 70 % и более больных с высокой степенью риска. Хорионкарцинома яичников плохо поддается химиотерапии, прогноз почти всегда плохой.

Ухудшает прогноз заболевания наличие метастазов.

Основной фактор прогноза - длительность существования хорионкарциномы. Причем особенность ее в отличие от многих форм гинекологического рака заключается в том, что промедление с началом лечения всегда происходит по вине врачей и связано с их низкой квалификацией.